Coma artificiel : indications, risques, c’est quoi ?

Détresse respiratoire, traumatisme crânien, rupture d’anévrisme… il existe bien des situations qui poussent le corps médical à plonger un patient dans un coma artificiel. Le but ? Économiser ses fonctions vitales et permettre la réalisation d’actes médicaux délicats ou invasifs.

Le coma artificiel, aussi appelé coma médicalement induit (CMI), correspond à un état de perte de la conscience et de la sensibilité réversible provoqué par des médicaments.

Le coma artificiel est utilisé en service de réanimation par les médecins du Samu : « il permet aux patients dans un état critique de ne pas souffrir, tout en maintenant leurs fonctions vitales. Parfois, le coma artificiel permet de faciliter la réalisation d’un acte thérapeutique », selon la docteure Donia Mahjoub. Comme le souligne la Société française d’anesthésie-réanimation (SFAR), « le coma artificiel est un bon moyen « d’assurer le confort physique et psychique du patient ». 

 Le coma artificiel est provoqué par un cocktail de médicaments hypnotiques, de morphiniques ou de curares par voie intraveineuse, provoquant un sommeil profond comparable à une anesthésie générale.

En fonction des doses médicamenteuses, le coma artificiel est plus ou moins profond. Comme pour le coma classique, l’évaluation de la profondeur d’un coma artificiel est fondée sur une échelle spécifique : l’échelle de Glasgow (cotée de 3 à 15). Plus le score est élevé, moins le coma est profond. Au score de 3, il n’y a plus aucune réponse verbale, motrice ni aucun mouvement oculaire. Au score de 15, toutes ces fonctions sont normales.

Le coma artificiel permet la mise au repos des fonctions vitales en ralentissant leur activité afin qu’elles ne puisent pas trop dans les réserves en nutriments et en oxygène. En effet, lorsqu’un patient est admis en réanimation, ses organes sont dans un tel état de détresse qu’ils risquent de consommer massivement ces carburants pour tenter de “se réparer”.

Le coma artificiel permet de :

• assurer le confort physique et psychique des patients qui sont dans un état critique lors de leur admission en réanimation ;
• faciliter la réalisation d’actes médicaux invasifs ou délicats ;
• administrer des médicaments parfois douloureux ;
• préserver les organes vitaux et les cellules nerveuses en réduisant leur activité et en assurant leur survie grâce à des machines d’assistance ;
• maintenir la pression intracrânienne à un niveau stable en cas de traumatisme crânien important. Le cerveau est alors préservé.

Pendant le coma, les organes vitaux peuvent être assistés par diverses machines. C’est souvent le cas de la respiration : les patients peuvent être intubés et la machine joue le rôle des poumons. La température du corps est aussi abaissée pour optimiser le repos.

Les médecins peuvent décider de plonger un patient dans le coma lorsque son pronostic vital est engagé et qu’il est préférable que le corps soit mis au repos (surtout si des soins pénibles sont à prévoir). Voici une liste non exhaustive des indications du coma artificiel :

• un problème de santé : choc septique (sepsis ou septicémie), syndrome de détresse respiratoire, infarctus, AVC, rupture d’anévrisme…
• un traumatisme important (par exemple un traumatisme crânien) ;
• des lésions importantes (par exemple après une intervention chirurgicale).

À noter qu’il est possible d’induire un coma artificiel chez une personne déjà inconsciente : « par exemple, après un accident ou une intervention chirurgicale. Le but étant, dans ce cas, de réduire les douleurs qu’il peut y avoir suite à cet événement », ajoute l’experte.

Quels que soient la cause du coma et l’état de santé du patient, il est nécessaire de vérifier que les paramètres vitaux soient bien stabilisés avant de réveiller un patient.

Une fois que les paramètres vitaux sont stabilisés, la sédation peut être progressivement levée. Des tests neurologiques permettant alors d’évaluer l’état de conscience du patient. Avec l’allègement des sédatifs, le malade répond de mieux en mieux aux stimuli extérieurs.

La pression intracrânienne doit aussi être régulièrement contrôlée (notamment parce qu’elle augmente naturellement au cours de cette phase de réveil qui peut s’étaler sur plusieurs jours). Généralement, le patient reprend conscience au bout de 1 à 2 jours.

Généralement, au réveil, le patient est confus et demeure fortement perturbé pendant quelque temps. Il ne sait pas où il se trouve et n’a pas toujours souvenir de ce qu’il s’est passé avant et pendant sa prise en charge par le Samu. Cette phase est généralement difficile et nécessite une surveillance médicale importante.

Par la suite, les médecins retirent progressivement les différents modes d’assistance : alimentation, respiration (sevrage de la ventilation)… Un programme de rééducation multidisciplinaire est alors mis en place.

Les principaux risques au réveil sont : une agitation, une confusion voire un délire.  « Généralement ces symptômes sont désagréables pour les patients et pour la sécurité de l’unité et des soignants. Le risque majeur est d’avoir des troubles cardiaques induisant le décès. Néanmoins, les comas artificiels sont bien mieux maîtrisés depuis une vingtaine d’années avec des recommandations de la SFAR », selon la docteure Donia Mahjoub, neurologue.

D’autres complications sont à prévoir après un coma artificiel comme ;

• des troubles articulaires (capsulites) ;
• des troubles musculaires et neuromusculaires (neuromyopathie de réanimation). À noter que l’alimentation par sonde permet de limiter l’atrophie musculaire pendant le coma artificiel ;
• des troubles cutanés : escarres et nécroses (gangrènes) de la peau ;
• des infections respiratoires et urinaires.

Il est difficile de prédire les séquelles après un coma artificiel. Celles-ci dépendent de l’âge, de l’état de santé du patient mais aussi de la gravité des lésions et du temps passé dans le coma.Le patient placé en coma artificiel ne garde pas de souvenirs de la période de coma, et parfois non plus de la phase de réveil.